Méthotrexate – Grossesse

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Date de mise à jour : 05.04.2024

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Le méthotrexate est un antimitotique antagoniste de l’acide folique.
A « faibles doses » (≤ 30 mg/semaine), il est également utilisé comme immunosuppresseur notamment dans le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus ou encore la maladie de Crohn …
Ses effets indésirables sont notamment d’ordre hématologique, hépatique et infectieux.
Sa demi-vie d’élimination plasmatique du méthotrexate est de 3 à 4 heures. Il est donc éliminé du compartiment plasmatique en une vingtaine d’heures.

ETAT DES CONNAISSANCES

Toxicologie préclinique
- Le méthotrexate est mutagène.
- Le méthotrexate est tératogène et embryolétal chez l’animal.

Fertilité
- Aucun élément ne semble évoquer une répercussion du méthotrexate sur la fertilité féminine, en particulier aux posologies immunosuppressives.

Fausses couches
- Un risque important de fausse couche est observé, même avec des posologies « faibles » immunosuppressives (≤ 30 mg/semaine).

Aspect malformatif
- Le méthotrexate est tératogène.
- Pour des doses « faibles » (≤ 30 mg/semaine), le taux global de malformations majeures est de l’ordre de 6%, soit 2 à 3 fois supérieur au taux attendu.
- Une dose-seuil ne peut être précisée. Des tableaux malformatifs ont été observés dès 12,5 mg en dose totale.
- Pour des posologies plus élevées ce risque n’est pas évalué, mais la probabilité qu’il soit moindre est peu vraisemblable.
- Sur la base des données actuelles, les malformations attribuées au méthotrexate sont les suivantes :
  - atteintes du crâne (crâniosténoses, hypoplasie de certains os du crâne), avec une dysmorphie faciale consécutive à ces remaniements osseux
  - malformations des membres (réductionnelles en particulier)
  - retard de croissance intra-utérin et staturo-pondéral
  - cardiopathies congénitales
  - plus rarement : microcéphalies, atteintes rénales et/ou uro-génitales…
- La période à risque concerne au moins le 1er trimestre. Des anomalies compatibles avec le tableau malformatif du méthotrexate sont décrites dès 5 SA.
- Si le méthotrexate est arrêté dans les 3 mois qui précèdent la conception et jusque 24 heures avant, aucun effet tératogène n’est décrit (étude prospective sur environ 130 patientes).

Aspect néonatal
- Il y a peu de données publiées chez des femmes enceintes exposées au méthotrexate en fin de grossesse.
- Si le cas se présente, les intervenants prenant en charge ces nouveau-nés seront avertis du profil d’effets indésirables de cette molécule (notamment infectieux, hépatiques et hématologiques).

EN PRATIQUE

Prescription chez la femme en âge de procréer
- S’assurer qu’il n’y a pas de grossesse en cours.
- L’utilisation d’une contraception efficace est nécessaire.
- Informer la patiente des effets du méthotrexate en cas de grossesse (cf. Etat des connaissances).

Délai à respecter entre l’arrêt du méthotrexate et le début d’une grossesse
- La demi-vie d’élimination plasmatique du méthotrexate est de 3 à 4 heures. Le méthotrexate est donc éliminé du compartiment plasmatique en une vingtaine d’heures.
- En théorie, une conception est donc possible environ une journée après la fin du traitement.
- Dans la pratique :
  - une contraception efficace doit être poursuivie jusqu’à la fin du traitement et une conception est possible dès l’arrêt de la contraception.
  - après administration de méthotrexate dans la prise en charge d’une grossesse extra-utérine, une conception est possible dès le cycle suivant.

Conception après l’arrêt du méthotrexate
- Rassurer la patiente quant au risque malformatif lorsque la grossesse a été conçue après l’arrêt du méthotrexate, même si le délai est court (24h).

Découverte d’une grossesse pendant le traitement
- Le traitement doit être arrêté le plus rapidement possible.
- L’évaluation du risque doit être effectuée au cas par cas en tenant compte de la chronologie de la prise.
- En cas de poursuite de la grossesse, un dépistage prénatal ciblé sur les malformations décrites est nécessaire (cf. Etat des connaissances).
- Les intervenants prenant en charge le nouveau-né devront être avertis du traitement maternel (cf. Etat des connaissances).

Traiter une femme enceinte
- Le méthotrexate ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte à l’exception d’indications maternelles incontournables (cancérologie) et de préférence au-delà du 1er trimestre (cf. Etat des connaissances).

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Pour en savoir plus
Méthotrexate : quel délai entre l’administration et une conception (Elefant, Gynecol Obstet Fertil Senol. 2021 Feb;49(2):152-154)

Seuls quelques noms de spécialités sont mentionnés dans ce site. Cette liste est indicative et n’est pas exhaustive.